各医療機関　ご担当者様向け

日頃よりお世話になっております。
患者様の入退院、転院など、これらの機会に際し患者様がお困りになった場合の移送サービスとして、また医療処置が必要な場合においてもご利用いただくサービスを提供出来るよう努めております。

弊社の依頼書様式を掲載させていただきます。

日頃よりご依頼をいただく医療機関の担当者様は、FAX用原本の差し替えにご利用ください。

患者様を安心安全に移送させていただくための情報を弊社へ提供くださいますよう、ご協力宜しくお願い致します。

※いただいた依頼書は搬送完了後、個人情報保護法を遵守し適切に処理させていただきます。